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Dados do Veículo
Marca
Modelo
Observação:
O campo acima deve ser preenchido com a designação específica completa de seu veículo, conforme consta no documento do proprietário (exemplo: corsa super 1.0 MPFI 16 válvulas).
Número de Portas
SELECIONE
02
04
Combustível
SELECIONE
Gasolina
Álcool
Diesel
FLEX - Álcool e Gasolina
Ano de Fabricação
SELECIONE
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ano do Modelo
SELECIONE
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Placa
Zero KM?
Sim
Não
Entende-se por veículo zero quilômetro aquele a ser retirado na revenda.
Selecione os opcionais do seu carro
Ar Condicionado
Direção hidráulica
Banco de couro
Câmbio automático
Freio ABS
Air bag
Roda de liga leve
Vidro elétrico
Nenhum opcional
Dispositivos anti-furto:
Alarme sonoro
Corta corrente
Trava carneiro
Trava multi lock
Outros
Nenhum dispositivo anti-furto
Veículo possui Kit Gás?
Sim
Não
Situação do veículo atual
SELECIONE
Sem Alienação
Alienado
Uso do Veículo
SELECIONE
Locomoção Diária
Somente Lazer
Exercício do Trabalho
Meu carro fica em garagem fechada...
SELECIONE
Exclusivamente na residência
Exclusivamente no trabalho
Exclusivamente na escola/faculdade
Na residência e no local de trabalho - Não é utilizado para ir a escola, trabalho e faculdade
Na residência e na escola/faculdade
No local de trabalho e na escola
Na residência, escola e trabalho
Não possui garagem
Na residência, não utiliza para ir ao trabalho, escola
Tipo de residência
Casa
Casa em condomínio fechado
Apto
Apto em condomínio fechado
Região de Maior Circulação
Estado
SELECIONE
Rio Grande do Sul
Acre
Alagoas
Amazonas
Amapá
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Minas Gerais
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Pará
Paraíba
Pernambuco
Piauí
Paraná
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
Sergipe
São Paulo
Tocantins
Cidade
Quilometragem média mensal
SELECIONE
Até 500 Km
500 a 1.500 Km
Mais de 1.500 Km
CEP do local onde o veículo pernoita
O Cerificado de Propriedade está em nome do Segurado?
SELECIONE
Sim
Não, em nome do cônjunge
Não, em nome Pai/Mãe
Não, em nome de outros
Não, estou providenciando a transferência
-
O proprietário do veículo é
Pes. Física
Pes. Jurídica
É uma renovação?
Sim
Não
Se sim, mencione o bônus abaixo.
O mesmo será aproveitado para orçamento (mesmo mudando de Seguradora você tem o direito ao Bônus)
Bonus Atual
Vencimento
SELECIONE
Classe 0
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 5
Classe 6
Classe 7
Classe 8
Classe 9
Classe 10
Houve sinistro na apólica atual - últimos 12 meses (Em caso de renovação)?
SELECIONE
Não
Sim - 1
Sim - 2
Sim - 3
Qual a seguradora atual?
Coberturas do seguro:
Danos Materiais
Danos Corporais
Despesas Extras
SELECIONE
20.000,00
25.000,00
30.000,00
35.000,00
40.000,00
45.000,00
50.000,00
75.000,00
100.000,00
SELECIONE
20.000,00
25.000,00
30.000,00
35.000,00
40.000,00
45.000,00
50.000,00
75.000,00
100.000,00
SELECIONE
Sim
Não
APP-Passageiros
Carro Reserva
Cob. Vidros
SELECIONE
20.000,00
25.000,00
30.000,00
35.000,00
40.000,00
45.000,00
50.000,00
75.000,00
100.000,00
SELECIONE
Não
Sim - 7 Dias
Sim - 10 Dias
Sim - 15 Dias
SELECIONE
Sim
Não
Dados do Condutor Principal
Nome
Sexo
Masc.
Fem.
Data de Nascimento
Ano da 1ª Habilitação
Estado Civil
SELECIONE
Solteiro
Casado/Maritalmente
Divorciado
Viúvo
Profissão
Relação do principal condutor com o segurado
Próprio
Filho (a)
Cônjuge
Motorista Particular
Pai/Mãe
Funcionário
Grau de Escolaridade
1º grau
2º grau ou técnico
3º grau
Você tem filhos entre 15 e 17 anos que residam em casa?
Sim
Não
O principal condutor do veículo é:
O próprio proprietário
Outros
O principal condutor reside e trabalha no próprio município?
Sim
Não
Há outros veículos na residência do principal condutor?
Sim
Não
Residência do principal condutor é:
Própria
Alugada
O principal condutor teve veículos roubados/furtados nos últimos 24 meses?
Não
Sim 1
Sim 2
Sim 3
Outros Condutores
Condutor 1
Nome
Sexo
Masc.
Fem.
Data de Nascimento
Estado Civil
SELECIONE
Solteiro
Casado/Maritalmente
Divorciado
Viúvo
Ano da 1ª Habilitação
Grau de Instrução
Quantos dias usa na semana BESTA
Condutor 2
Nome
Sexo
Masc.
Fem.
Data de Nascimento
Estado Civil
SELECIONE
Solteiro
Casado/Maritalmente
Divorciado
Viúvo
Ano da 1ª Habilitação
Grau de Instrução
Quantos dias usa na semana BESTA
Condutor 3
Nome
Sexo
Masc.
Fem.
Data de Nascimento
Estado Civil
SELECIONE
Solteiro
Casado/Maritalmente
Divorciado
Viúvo
Ano da 1ª Habilitação
Grau de Instrução
Quantos dias usa na semana BESTA
Condutor 4
Nome
Sexo
Masc.
Fem.
Data de Nascimento
Estado Civil
SELECIONE
Solteiro
Casado/Maritalmente
Divorciado
Viúvo
Ano da 1ª Habilitação
Grau de Instrução
Quantos dias usa na semana BESTA
Condutor 5
Nome
Sexo
Masc.
Fem.
Data de Nascimento
Estado Civil
SELECIONE
Solteiro
Casado/Maritalmente
Divorciado
Viúvo
Ano da 1ª Habilitação
Grau de Instrução
Quantos dias usa na semana BESTA
Você foi indicado por algum cliente Prosinos Corretora de Seguros?
Não
Sim, quem foi?
Observações
Dados para contato
Nome
Empresa
E-mail
Fone
Fax
Contato Via:
E-mail
Fone
Fax
Melhor Período
Manhã
Tarde
